Le constat d’une médiocre qualité de l’emploi dans le champ des métiers du care est bien établi et régulièrement dénoncé par des rapports publics (du rapport Causse, Fournier et Labruyère en 1998 à celui de Myriam El Khomri en 2019) mais la persistance de cette situation est d’autant plus incompréhensible que l’essentiel des éléments qui maintiennent ces emplois dans une trappe à précarité sont eux-mêmes dus aux politiques publiques nationales et départementales. Dans la prise en charge des personnes en perte d’autonomie, on note ainsi un transfert des contraintes financières et des exigences d’économies et de rationalisation (Vatan, 2014) d’abord de l’État vers les Conseils Départementaux  pour l’aide à domicile, ou vers l’ARS (conjointement avec les Conseils départementaux) pour les Ehpad, puis des autorités de tarification vers les organisations, et in fine sur le travail des salariées et le service rendu aux usagers des services, les personnes âgées.

La forte croissance des besoins en matière d’aide face à la perte d’autonomie depuis les années 1990 (découlant du vieillissement démographique et d’une volonté d’améliorer l’inclusion des personnes en situation de handicap), a lieu dans un contexte marqué par l’affirmation de contraintes budgétaires importantes. Si les années 1990 et le début des années 2000 ont été marquées par des objectifs ambitieux, propres à développer un « service du care », les moyens alloués sont restés plus que limités, et les politiques engagées depuis sont empreintes d’une logique de rationalisation de l’activité qui fait dépendre celle-ci d’indicateurs chiffrés. Ceux-ci alimentent une perte de sens au travail pour les salariées concernées.

Industrialisation du secteur et rationalisation de l’activité 

En effet, si les politiques publiques intervenant dans le champ des Ehpad et dans celui de l’aide à domicile sont distinctes, elles se rejoignent dans une tentative d’industrialisation du secteur, reposant sur le double objectif de développer les activités du Grand âge (et de créer des emplois) tout en contenant les financements publics, à l’image des stratégies « low-cost » de gestion du travail présentées par Bruno Palier dans sa contribution. Dans ce contexte et dans le cadre d’une nouvelle gestion publique mettant l’accent sur la « performance » et les « résultats » (Bezes et Musselin, 2015), la relation d’aide tend à se réduire à une addition de tâches dissociées les unes des autres, et la performance à se mesurer au nombre de tâches réalisées par chaque salariée sur chaque usager.e ou résident.e, à l’aide d’outils numériques (smartphones, télégestion dans l’aide à domicile, tablettes ou ordinateurs dans les Ehpad).

Ce processus d’industrialisation et de rationalisation de l’activité découle directement des modalités de tarification de ces activités médico-sociales par les pouvoirs publics, qui tendent à ne reconnaître (et donc financer) que le seul temps de travail considéré comme « productif » (c’est le terme employé par de nombreux Conseils départementaux tarificateurs des services d’aide à domicile). Dans l’aide à domicile par exemple, ce temps de travail dit productif résulte d’une double réduction du travail, d’une part aux tâches réalisées au sein des domiciles privés (ce qui évacue l’ensemble des temps de travail collectif, de trajets, de coordination, etc.), et d’autre part, dans le domicile même, au temps que l’on peut associer à la réalisation de tâches tangibles, quantifiables et chronométrables (aide à la toilette, aide au repas, aide à la réalisation de tâches administratives…). À ces tâches « élémentaires » sont associées des référentiels de temps : l’évaluation de la qualité est alors ramenée au respect de standards (avoir réalisé une toilette en 30 minutes), à l’atteinte d’indicateurs, et de moins en moins référée à la réponse aux besoins multidimensionnels des personnes. Ceux-ci incluent pourtant des aspects relationnels, partiellement imprévisibles en amont.

Concrètement, l’industrialisation des services dans le cadre de la nouvelle gestion publique marque l’avènement du chiffre dans le pilotage de l’action publique (Supiot, 2015 ; Le Roy et Millot, 2012), caractéristique d’un régime de performance (Jany-Catrice, 2016).

Un pilotage de l’activité par les indicateurs

Ces évolutions structurelles orientées vers l’industrialisation s’appuient sur des outils, et en particulier de nombreux indicateurs chiffrés (Dussuet, Nirello et Puissant, 2017). Il ne s’agit pas ici de se positionner pour ou contre ceux-ci, mais de souligner la transformation de leur rôle : d’une aide à la compréhension et à la prise de décision publique, ils deviennent une finalité, l’objectif même à atteindre. Ce qui peut entraîner une décorrélation entre l’évaluation de la qualité, au sens de la performance mesurable par des indicateurs pré-déterminés, et la réponse aux besoins, au sens de l’amélioration effective de la situation des personnes bénéficiaires de l’accompagnement.

Ce pilotage par les indicateurs se répercute directement sur le travail quotidien des salariées en interaction avec les personnes âgées, que ce soit à domicile ou en établissement : l’activité est contrainte, parfois alourdie, et surtout éloignée de la finalité du service. Si ces éléments traversent l’ensemble des métiers du champ médico-social (la télégestion s’étant par exemple largement diffusée dans l’aide à domicile), c’est dans les Ehpad que le pilotage par les indicateurs s’avère le plus avancé avec la généralisation de l’utilisation de deux d’entre eux : le GIR Moyen Pondéré (GMP) et le Pathos Moyen Pondéré (PMP) qui servent à mesurer sur une échelle chiffrée les niveaux de dépendance des personnes âgées pour le GMP, et les besoins en soins pour le PMP. Ces indicateurs orientent la politique d’accueil des établissements, parce qu’ils déterminent le montant des dotations publiques pour les volets soins et dépendance. Dans ce cadre, les établissements se munissent de tableaux de bord et déterminent par ce moyen les profils des publics à accueillir. Les indicateurs deviennent ainsi des vecteurs de la standardisation des activités. Ils accompagnent une logique de médicalisation des établissements, en conditionnant la dotation en moyens humains et matériels à l’accompagnement de personnes de plus en plus dépendantes. Plus encore, les indicateurs participent à la standardisation des tâches en permettant aux autorités de tarification de fixer à la minute près le temps que doit passer chaque soignant auprès des patients. 

La perte de sens, un accélérateur de la dégradation des conditions de travail 

Le morcellement de l’activité et l’intensification qui en découle nourrissent une forte tendance à la perte de sens du travail. La croissance des situations de « burn out » ou d’épuisement professionnel, caractérise le monde du travail de manière générale, avec des répercussions importantes en termes d’atteinte à la santé des salariées. Depuis la crise du Covid on sait que ces situations d’épuisement professionnel touchent violemment les secteurs et activités du lien, du « prendre soin » auprès des personnes en situation de fragilité, comme l’ensemble des secteurs de la santé et de l’action sociale (Beatriz et al., 2023) : selon l’enquête nationale sur le vécu du travail et du chômage pendant la crise sanitaire liée au Covid-19, 33,5% des salariés des secteurs de la santé et du médico-social déclarent travailler plus souvent sous pression qu’avant la crise sanitaire contre 23,5% des autres salariés. Or, les travaux de psychodynamique du travail et d’ergonomie (Desjours, 2012 ; Davezies, 1999) ont montré combien la perte de sens au travail était au cœur de ce processus (voir également la contribution de Thomas Coutrot et Coralie Perez).

Dans ces métiers, de nombreuses recherches mettent en évidence deux degrés de perte de sens, ou de « qualité empêchée » (Dujarier, 2015 ; Linhart, 2009). D’abord, une perte de sens générée par l’impression de ne pas pouvoir faire ce qu’on pense nécessaire pour « bien » faire son travail, et ainsi répondre aux besoins multidimensionnels des personnes aidées et accompagnées. Le vecteur de ce premier degré de perte de sens est le manque de temps et le manque de personnels. On retrouve ici une analyse assez traditionnelle et maintenant bien connue de la nécessité pour les salariées de ne pas se contenter du travail prescrit, mais de l’enrichir, de le dépasser pour un travail réel qui soit un travail « bien fait » (Clot, 2013). Ensuite, un degré supérieur et qui génère des situations plus violentes de souffrance au travail, tient à l’impression que ce qui est demandé, c’est-à-dire ce qui est attendu des salariées (par les employeurs et les financeurs), va à l’encontre de ce qui devrait être fait pour répondre aux besoins des personnes que l’on accompagne. Dans les entretiens, de nombreuses salariées vont même plus loin, en indiquant que si elles faisaient ce qu’on leur demande, elles exerceraient une forme de « maltraitance » à l’encontre des personnes âgées. Par exemple, réaliser à domicile en 30 minutes une aide à la toilette pour une personne que la salariée ne connait pas, ne pas pouvoir adapter les durées d’intervention et le temps passé aux différentes activités à l’état psychologique et de fatigue des usager.es et résident.es, sont ainsi perçus comme des formes de maltraitance et si nos entretiens témoignent de l’inventivité des salariées pour maintenir du sens, les stratégies développées pour ce faire sont principalement individuelles et peuvent les mettre en danger. Par exemple, nombre de salariées dépassent le temps alloué et travaillent pour partie gratuitement afin de compenser les insuffisances des référentiels de temps associés à chaque tâche. Certaines aides à domicile sont ainsi amenées à « badger » pour indiquer à l’employeur et aux financeurs que l’intervention s’est terminée à l’heure (afin que les surcoûts d’un débordement du temps prévu ne soient pas assumés financièrement par les personnes aidées), tout en restant au domicile, afin de prendre le temps de la relation.

Autrement dit, le système des Ehpad et de l’aide à domicile paraît aujourd’hui largement insoutenable humainement, socialement et financièrement (sur le travail soutenable, voir la contribution de Catherine Delgoulet) : il ne tient que par le développement du travail gratuit des femmes (Devetter, Dussuet et Puissant, 2020), qu’elles soient aidantes familiales ou professionnelles (par le débordement des temps de travail rémunérés). Collectivement, la situation n’est plus tenable et appelle des politiques publiques permettant une réelle reconnaissance des métiers du secteur de la perte d’autonomie.

Conclusion : Que faire pour l’amélioration et la reconnaissance des métiers du vieillissement ?

Cinq dimensions semblent prioritaires pour rendre soutenable le travail des métiers du vieillissement. La première consiste à réaffirmer l’ancrage de ces métiers dans le champ médico-social pour renouer avec les politiques engagées en 2002 par la loi de Modernisation de l’action sociale et mettre fin aux confusions entretenues par les politiques de soutien aux « services à la personnes », et notamment le plan Borloo de 2005. De cette reconnaissance comme service à vocation médico-sociale découle une seconde priorité : l’affirmation du fait que ces activités relèvent d’une logique de service public impliquant l’encadrement très strict de la concurrence et des objectifs de lucrativité. Les récents scandales touchant les Ehpad appartenant à des entreprises à but lucratif rappellent avec vigueur qu’un service social ne doit pas être source de profits privés si l’on veut éviter que les usagers, usagères et salariées n’en paient le prix. La troisième orientation prioritaire est une redéfinition de la mesure et de l’organisation des temps de travail. Le travail financé ne peut se réduire aux tâches d’interaction directe avec les usagers. Il s’agit d’intégrer les temps de préparation, de récupération, de déplacement, de coopération au sein d’un collectif de travail, afin de garantir la qualité du service en même temps que la soutenabilité d’un emploi à temps plein offrant un salaire décent. La soutenabilité de ces métiers passe également par le développement des ressources dont doivent disposer les salariées : des formations initiales et continues suffisantes, l’existence de fonctions support, non pas pour contrôler mais pour soutenir et équiper les intervenantes. Enfin, une cinquième condition est, plus globalement, de (re)créer une dimension collective pour des missions dont la difficulté et la dimension relationnelle nécessitent des temps de délibération au sein d’une communauté de travail.

Ces transformations pour revaloriser les métiers du care sont urgentes, non seulement pour faire face aux injustices dont ils sont victimes, que certains euphémisent en « défaut d’attractivité », mais il s’agit également d’une urgence en termes d’égalité entre femmes et hommes (voir aussi la contribution de Rachel Silvera et Séverine Lemière). Car, au-delà de ces métiers, c’est la question de la place des femmes dans la société, travailleuses, aidantes familiales, mais aussi personnes âgées, qui est posée.

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Consultez les autres textes de la série "Que sait-on du travail ?"

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Références : 

Beatriz, Mickael, Beque Marilyne, Coutrot Thomas, Duval Marion, Erb Louis, Inan Ceren, Mauroux Amélie, Rosankis Élodie (2023), Quelles conséquences de la crise sanitaire sur les conditions de travail et les risques psycho-sociaux ?, Dares analyses, Mai 2021.

Bezes Philippe et Musselin Christine (2015), « Le New Public Management : Entre rationalisation et marchandisation ? » dans Laurie Boussaguet, Sophie Jacquot, Pauline Ravinet (dir.), Une ‘French Touch’ dans l’analyse des politiques publiques ?, Paris, Presses de Sciences Po, p.128-151.

Brunel Mathieu et  Carrere Amélie (2018), « Limitations fonctionnelles et restrictions d’activité des personnes âgées vivant à domicile : une approche par le processus de dépendance », Dossiers de la DREES, no 26.

Cambois Emmanuelle, Laborde Caroline et Robine Jean-Marie (2008), « La “double peine” des ouvriers : plus d’années d’incapacité au sein d’une vie plus courte », Population et sociétés, no 441.

Cartron Damien et Gollac Michel (2006), « Fast-work et maltravail », dans Philippe Askenazy, Damien Cartron, Frédéric De Coninck et Gollac Michel,  organisation et intensité au travail Toulouse, Octares, p. 227-238.

Causse Lise, Fournier Christine et Labruyère Chantal (1998), Les aides à domicile : des emplois en plein remue-ménage, Paris, Syros.

Clot Yves (2013), Le travail à coeur - pour en finir avec les risques psychosociaux, Paris, La Découverte.

Davezies Philippe (1999), « Evolution des organisations du travail et atteintes à la santé », Travailler, (3), p.87-114.

Desjours Christophe (2012), Psychopathologie du travail, Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson.

Devetter François-Xavier, Dussuet Annie, Puissant Emmanuelle (2023), Aide à domicile, un métier en souffrance – sortir de l’impasse, Ivry-Sur-Seine, Editions de l’Atelier.

Devetter François-Xavier, Dussuet Annie, Puissant Emmanuelle (2020), « La réduction du travail au temps «productif» dans l’aide à domicile »,  Socio-économie du travail, 2019(6), p.213-239.

Dujarier Marie-Anne (2017), Le management désincarné : enquête sur les nouveaux cadres du travail, Paris, La découverte.

Dussuet Annie, Nirello Laura, et Puissant Emmanuelle (2017), « De la restriction des budgets des politiques sociales à la dégradation des conditions de travail dans le secteur médico-social », La Revue de l’IRES, (1), p.85-211.

El Khomri Myriam (2019), Plan de mobilisation nationale en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge, La documentation Française.

Jany-Catrice Florence (2016), La performance totale : nouvel esprit du capitalisme ?, Presses universitaires du Septentrion.

Le Roy Anne et Millot Guillaume (2012), « L’utilisation de la donnée chiffrée dans le pilotage et l’évaluation des politiques publiques : le cas des politiques de développement rural », Notes et études socio-économiques, (36), p.103-121.

Linhart Danièle (2009), « Les conditions paradoxales de la résistance au travail », Nouvelle revue de psychosociologie, (1), p. 71-83.

Signoretto Camille et Valentin Julie (2023), « Quels changements de comportements des employeurs après l’ordonnance travail instituant le barème et modifiant les règles du licenciement ? », Droit social, à paraître.

Supiot Alain (2015), La solidarité : enquête sur un principe juridique, Odile Jacob.

Vatan Sylvain (2014), La Tarification des services d’aide à domicile : une analyse institutionnaliste par le rôle paramétrique du prix, Thèse de doctorat, Lille 1.