Psychiatrie : organisation et continuité des soins à l'heure du confinement

Par Tonya Tartour (CSO) et Pierre Robicquet (Cermes3)

Article rédigé le 21 avril 2020

L’épidémie de Covid-19 a surpris les acteurs de la psychiatrie, alors que de nombreuses alertes sur le manque de moyens humains et budgétaires étaient relayées dans la presse depuis plusieurs mois. Cinq semaines après le début du confinement, ce texte vise à documenter comment les acteurs en psychiatrie publique ont répondu aux exigences de protection des patients face au Covid-19. Nous interrogeons les modalités d’adaptation de l’offre de soins en psychiatrie, et ses effets sur l’organisation du secteur.

La psychiatrie de secteur désigne l’organisation territoriale et administrative spécifique aux soins de santé mentale en France. Le projet fondateur inscrit dans la première circulaire du 15 mars 1960 repose sur l’ouverture des institutions de soins traditionnelles et l’accompagnement des patients en milieu ordinaire. Un secteur est constitué de services hospitaliers et ambulatoires destinés à répondre aux besoins de soins (prévention, cure et post-cure) de la population domiciliée sur un territoire. Dans le cadre de la crise sanitaire et conformément aux consignes du Ministère de la Santé (jugées tardives), ces services de soins ont pris des mesures afin de “garantir la continuité des soins” et “protéger les patients et les professionnels de la propagation du Covid-19”. Il apparaît sur nos terrains - et comme souvent en psychiatrie - que les aménagements mis en œuvre varient localement, selon les arrangements territoriaux et les cultures professionnelles.

Les caractéristiques d’une population “à risques”

Quels sont les risques propres à la population suivie en psychiatrie et perçus par les soignants ? Bien que la patientèle soit relativement jeune, les personnes suivies en psychiatrie présentent un état de santé plus mauvais que la population générale. Diabète, obésité, hypertension et problèmes cardiaques, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont des comorbidités très courantes chez les personnes vivant avec un trouble psychique, et qui les rendent particulièrement vulnérables en cas d’infection au Covid-19.

En temps normal, l’état de santé somatique des patients en psychiatrie représente un enjeu de santé publique inégalement problématisé par les professionnels. La crise sanitaire du Covid-19 semble avoir modifié la hiérarchie entre priorités psychiques et somatiques au service de la protection des patients contre le risque d’infection. Le soin d’urgence étant soumis à une logique de tri accrue, les professionnels ont redouté que leurs patients souffrent une double infortune puisqu’à leurs vulnérabilités somatiques, s’ajouterait la stigmatisation subie par les personnes suivies en psychiatrie.

Réorganiser les soins et l’hébergement à l’hôpital psychiatrique

Avec la crise du Covid-19, l’impératif de libérer des lits d’hospitalisation revêt un caractère d’abord sanitaire et semble mieux accepté par les professionnels que lorsqu’il répond à une seule logique gestionnaire. Suivant cette démarche la sortie anticipée de certains patients a favorisé les réorganisations au sein des unités, l'accueil de nouveaux patients pendant le confinement et a permis de réduire la promiscuité.

Le principe de sectorisation a été, pour un temps, suspendu au profit du cohorting, appliqué plus ou moins strictement selon les établissements. Les unités se sont coordonnées entre elles pour répartir la file active selon le profil Covid-19 des patients, et moins strictement en fonction de leur domiciliation. Comme ailleurs, les visites ont été suspendues, les sorties de courte durée interdites et certaines activités thérapeutiques ont cessé.

Malgré les consignes pour préserver les unités comme lieu de soins, la fonction hospitalière d’hébergement et d’assistance aux plus précaires semble renforcée en temps de crise. Si les patients qui ont pu être logés à domicile ou par l’entourage sont sortis en priorité - souvent avec peu de garantie quant à la qualité ou la sécurité de ces options d’hébergement - une partie des patients les plus précaires est toujours hospitalisée. Quelques patients sans solution pérenne, mais bien connus de leur secteur, ont aussi été accueillis temporairement par des structures médico-sociales grâce à des partenariats préexistants. Les critères de décision et d’orientation habituellement en vigueur en psychiatrie, ont évolué pour s’adapter aux risques sanitaires liés à l’épidémie de Covid-19. Avec eux, ce sont les rôles des acteurs et de leurs institutions qui sont affectés - parfois à contre-courant de tendances antérieures, de rationalisation et de spécialisation de l’activité.

Consultations et traitements médicamenteux

Pour “maintenir le lien” et “aller au-devant des patients”, les professionnels ont proposé une offre de soins partielle aux patients connus. Dans les structures extra-hospitalières (centre médico-psychologique, hôpital de jour), les activités thérapeutiques en présentiel et qui s’effectuent souvent en groupe, ont été rapidement suspendues pour éviter les contacts. Craignant l’isolement des patients vivant avec un handicap psychique, la plupart des équipes de soins, d’habitude si réticentes à la téléconsultation, ont entrepris de communiquer avec leurs patients par téléphone. Les psychiatres contactés nous ont relaté une grande hétérogénéité dans la mise en place de ces consultations, et ont exprimé pour certains d’entre eux une ambivalence quant à la capacité de cet outil à permettre le suivi des soins. Si les professionnels ont estimé en majorité que ce dispositif permet de garder le contact, ils ont néanmoins précisé que les patients s’en sont saisi de manière inégale et ont eu tendance à décliner les propositions d’appel, préférant attendre un retour à la normale.

Une autre partie du travail médical consiste à s’assurer du renouvellement des ordonnances et de la prise des traitements médicamenteux - la rupture du traitement représentant une des premières causes de rechute et de décompensation psychique. Les consultations qui ont été maintenues en présentiel concernent la sécurisation de la prise du traitement (injections de neuroleptique et piluliers). Une stratégie complémentaire a visé à organiser la transmission d’informations avec les pharmacies d’officine du territoire. Dans le cadre du développement d’activités de pharmacie clinique, ces pratiques avaient déjà une existence formelle ; dans d’autres territoires la crise sanitaire a fait office de déclencheur pour entamer des coopérations inédites.

Comme dans d’autres spécialités, les professionnels en psychiatrie ont observé une forte diminution de la demande de soins. D’un point de vue organisationnel, cette baisse peut être interprétée comme un indice de bon fonctionnement du secteur, capable de répondre aux exigences d'identification des patients, de veille à distance et de renouvellement des prescriptions. Sur nos terrains, cette réorganisation de l'offre de soins soulève néanmoins plusieurs interrogations pour les professionnels, quant à leur rôle auprès des patients, et quant à leur capacité à prévoir les besoins hétérogènes d'une population. Il conviendra d'analyser, au décours de la crise, dans quelle mesure ces arrangements auront permis de maintenir la continuité des soins et sous quelles formes ils se pérennisent dans les organisations.

Quelles dynamiques de réseau ?

Les aménagements observés au sein des secteurs semblent redessiner le réseau relationnel et territorial dans lequel ils s’insèrent. D’un côté, le travail d’habitude central d'accompagnement et d’insertion des patients avec les partenaires médico-sociaux et sociaux s’est brusquement arrêté. De l'autre, certaines relations de coopération sont renforcées. Le contexte a favorisé la coopération entre les établissements appartenant à un même groupement hospitalier de territoire (GHT), par le biais des cellules de crise qui se sont rencontrées très régulièrement dès la fin du mois de février. Les établissements spécialisés se sont coordonnés avec les hôpitaux généraux pour rendre possibles les aménagements et les transferts de patients. Localement, des arrangements ont également été trouvés avec des médecins généralistes pour permettre le suivi de certains patients. De la même manière qu’avec les pharmacies d’officine, ces échanges se densifient parfois à partir de liens déjà existants ou sont inaugurés dans le temps de la crise.

Ces premières données soulèvent plusieurs interrogations. Tout d'abord sur l'articulation entre les solutions trouvées, pendant la crise, et les modes de fonctionnement précédents et à venir. Les innovations organisationnelles révèlent-elles des dynamiques de réseaux, ou ne sont-elles que les modalités de compensations de faiblesses structurelles déjà évidentes ? Ces relations résisteront-elles à la sortie de la crise ou s’agissait-il d’un mode de coopération ponctuel pour répondre à des besoins exceptionnels ? Quel degré de formalisation serait-il nécessaire pour les inscrire dans le temps long ? Une autre série de questions concerne l’efficacité de l’organisation des soins en secteur. Le contexte de crise sanitaire a révélé à la fois les atouts et les tensions de cette organisation des soins. La répartition par territoire de la patientèle a permis d’identifier très tôt, et de manière efficace, la file active qui nécessite une continuité des soins. Mais les mesures de déshospitalisation qui ont accompagné la sectorisation montrent aussi des limites déjà bien connues, touchant au manque de places d’hébergement et à la faiblesse de l’offre de soins en ville. Enfin, cette situation si particulière nous amène à réinterroger le rôle que les acteurs attribuent à leurs institutions.