{"id":3990,"date":"2018-04-03T17:13:59","date_gmt":"2018-04-03T15:13:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.sciencespo.fr\/research\/cogito\/home\/?p=3990"},"modified":"2019-07-07T14:06:53","modified_gmt":"2019-07-07T12:06:53","slug":"ce-que-les-medicaments-generiques-ont-change-dans-notre-systeme-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sciencespo.fr\/research\/cogito\/home\/ce-que-les-medicaments-generiques-ont-change-dans-notre-systeme-de-sante\/","title":{"rendered":"Ce que les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques ont chang\u00e9 dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"

Introduits en France il y a pr\u00e8s de 25 ans, les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques suscitent toujours doutes et interrogations. Pour les uns, ils auraient permis de freiner la hausse des d\u00e9penses de m\u00e9dicaments \"Des<\/a>sans sacrifier la sant\u00e9 des patients ; pour les autres ils signeraient l\u2019av\u00e8nement d\u2019une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses.<\/p>\n

Etienne Nouguez, sociologue de la sant\u00e9 au Centre de Sociologie des Organisations, s\u2019est pench\u00e9 sur ces questions et vient de publier un ouvrage (Des m\u00e9dicaments \u00e0 tout prix. Sociologie des g\u00e9n\u00e9riques en France<\/i><\/a>, Presses de Sciences Po) sur les transformations profondes dont les g\u00e9n\u00e9riques ont \u00e9t\u00e9 porteurs pour notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

Une nouvelle politique \u00e9conomique du m\u00e9dicament<\/h4>\n

L\u2019introduction des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques en France au milieu des ann\u00e9es 1990 est le fruit d\u2019une volont\u00e9 de l\u2019\u00c9tat de cr\u00e9er ce march\u00e9 pour introduire la concurrence par les prix dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9 o\u00f9 l\u2019ensemble des acteurs – industriels, m\u00e9decins, pharmaciens, patients – s\u2019int\u00e9ressaient uniquement aux qualit\u00e9s des m\u00e9dicaments. Il s\u2019agissait \u00e9galement de trouver un moyen de compenser les prix \u00e9lev\u00e9s d\u00e9sormais accord\u00e9s par l\u2019\u00c9tat aux m\u00e9dicaments innovants.<\/p>\n

Cette politique s\u2019est construite autour de trois \u00ab\u00a0piliers\u00a0\u00bb. Le premier porte sur \u00a0la d\u00e9finition l\u00e9gale des g\u00e9n\u00e9riques qui a instaur\u00e9 trois crit\u00e8res pour garantir la \u201csimilarit\u00e9 d\u2019essence\u201d entre le m\u00e9dicament original (princeps<\/i>) et ses g\u00e9n\u00e9riques : m\u00eame principe actif \u00a0; m\u00eame forme gal\u00e9nique\u00a0; m\u00eame diffusion dans le corps. Cette d\u00e9finition a permis de neutraliser les diff\u00e9rences de qualit\u00e9, s\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 entre m\u00e9dicaments pour amener les industriels, les m\u00e9decins et les patients \u00e0 se concentrer sur les prix.<\/p>\n

\"Ce<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me pilier est la fixation des prix des m\u00e9dicaments originaux et g\u00e9n\u00e9riques qui rel\u00e8ve en France d\u2019un Comit\u00e9 interminist\u00e9riel : le Comit\u00e9 \u00c9conomique des Produits de Sant\u00e9 (CEPS). Il \u00a0s\u2019est attach\u00e9 tout au long des ann\u00e9es 2000 \u00e0 baisser les prix des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques (qui repr\u00e9sentaient 80 % des prix des princeps<\/i> en 1994 et 40 % aujourd\u2019hui) et des m\u00e9dicaments originaux (- 20 % \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e des premiers g\u00e9n\u00e9riques). Ces baisses de prix ont ainsi permis \u00e0 l\u2019Assurance Maladie de r\u00e9aliser chaque ann\u00e9e plusieurs milliards d\u2019euros d\u2019\u00e9conomie sur le remboursement des m\u00e9dicaments existants, \u00e9conomies qui lui ont permis de financer des nouveaux m\u00e9dicaments \u00e0 fort apport th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Enfin, le troisi\u00e8me\u00a0pilier\u00a0concerne les professionnels de sant\u00e9 et les patients. Alors qu\u2019au milieu des ann\u00e9es 1990, ni les m\u00e9decins, ni les pharmaciens, ni les patients n\u2019avaient de r\u00e9el int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique \u00e0 privil\u00e9gier les m\u00e9dicaments les moins on\u00e9reux, les pouvoirs publics ont d\u00e9velopp\u00e9 des mesures pour motiver ces trois acteurs \u00e0 s\u2019y int\u00e9resser. En instaurant le droit de substitution pour les pharmaciens en 1999, l\u2019\u00c9tat leur a confi\u00e9 la lourde t\u00e2che d\u2019op\u00e9rer le passage des m\u00e9dicaments originaux prescrits par les m\u00e9decins aux m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques, en \u00e9change de marges financi\u00e8res pr\u00e9f\u00e9rentielles. \"ByDe son c\u00f4t\u00e9, la Caisse Nationale d\u2019Assurance Maladie (CNAM) a progressivement mis en place au milieu des ann\u00e9es 2000 des \u00ab\u00a0contrats\u00a0d\u2019objectifs\u00a0\u00bb \u00e0 destination des m\u00e9decins et des pharmaciens conditionnant le versement d\u2019une prime \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019objectifs de prescription ou de substitution. Mais si les pharmaciens ont atteint ces objectifs, les m\u00e9decins, notamment sp\u00e9cialistes, ont \u00e9t\u00e9 plus r\u00e9ticents \u00e0 int\u00e9grer des consid\u00e9rations financi\u00e8res \u00e0 leurs activit\u00e9s de prescription. Enfin, le gouvernement et la CNAM ont cherch\u00e9 \u00e0 inciter les patients \u00e0 privil\u00e9gier les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques, en s\u2019appuyant sur l\u2019influence des prescripteurs et des campagnes de promotion. \u00a0\u00a0Ils ont cherch\u00e9 aussi \u00e0 faire \u201cmesurer\u201d aux patients le prix de leurs choix, soit en leur faisant payer l\u2019\u00e9cart de prix entre g\u00e9n\u00e9riques et princeps<\/i> (Tarifs Forfaitaires de Responsabilit\u00e9), soit en conditionnant la r\u00e9alisation du Tiers Payant (avance des frais par le pharmacien) \u00e0 l\u2019acceptation des g\u00e9n\u00e9riques.<\/p>\n

Au final, la politique des g\u00e9n\u00e9riques a constitu\u00e9 un v\u00e9ritable laboratoire pour les pouvoirs publics qui ont pu exp\u00e9rimenter l\u2019id\u00e9e d\u2019une ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e des d\u00e9penses de m\u00e9dicaments par laquelle la recherche du moindre co\u00fbt n’affecterait pas n\u00e9gativement la sant\u00e9 des patients.<\/p>\n

Une nouvelle organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9<\/h4>\n

Les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques en France ont en partie redistribu\u00e9 les cartes entre les acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9. Alors que les m\u00e9decins avaient un contr\u00f4le quasi-exclusif sur les prescriptions de m\u00e9dicaments, le droit de substitution les a contraints \u00e0 partager leur pouvoir avec les pharmaciens et, dans une moindre mesure, avec les patients. Les pharmaciens ont ainsi nou\u00e9 des alliances avec les laboratoires de g\u00e9n\u00e9riques et les pouvoirs publics, et sont devenus des acteurs \u00e0 part enti\u00e8re de la prescription. Forts de leur succ\u00e8s dans le d\u00e9veloppement des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques, les pharmaciens ont capitalis\u00e9 sur leur r\u00e9ussite pour signer une premi\u00e8re Convention avec l\u2019Assurance Maladie en 2007. Ils ont n\u00e9goci\u00e9 de nouveaux droits (comme la possibilit\u00e9 de renouveler certains traitements sans ordonnance, de r\u00e9aliser \"Genericdes entretiens pharmaceutiques avec les patients ou de vacciner en officine) et de nouvelles formes de r\u00e9mun\u00e9ration (r\u00e9mun\u00e9ration sur objectifs de sant\u00e9 publique\u00a0; honoraires li\u00e9s \u00e0 l\u2019acte de dispensation pharmaceutique).<\/p>\n

Dans le m\u00eame temps, les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques ont port\u00e9 au grand jour les failles de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 reposant sur une alliance probl\u00e9matique entre une prise en charge collective des d\u00e9penses de sant\u00e9 (par l\u2019Assurance Maladie) cens\u00e9e garantir l\u2019acc\u00e8s \u00e9gal de tous aux soins et une m\u00e9decine lib\u00e9rale conduisant dans les faits \u00e0 des variations de traitement selon le milieu social des patients et le mode d\u2019exercice des m\u00e9decins. L\u2019ouvrage montre \u00a0ainsi que les g\u00e9n\u00e9riques se sont principalement diffus\u00e9s dans les r\u00e9gions rurales et ouvri\u00e8res, o\u00f9 les in\u00e9galit\u00e9s de revenus entre les patients et la concurrence entre les offreurs de soins (m\u00e9decins sp\u00e9cialistes, g\u00e9n\u00e9ralistes et pharmaciens) \u00e9taient faibles. Quant aux g\u00e9n\u00e9riques, ils ont p\u00e9n\u00e9tr\u00e9 avec difficult\u00e9 les grandes m\u00e9tropoles : des patients \u00e9taient pr\u00eats \u00e0 payer plus cher pour obtenir ce qu\u2019ils jugeaient \u201c\u00eatre\u201d le meilleur soin ; y consultaient des m\u00e9decins, notamment sp\u00e9cialistes, \u00a0\u00a0mettant en avant le luxe de leur m\u00e9decine pour capter ou conserver ces patients et justifier leurs d\u00e9passements d\u2019honoraires.<\/p>\n

Un nouveau rapport \u00e0 la m\u00e9decine<\/h4>\n

L\u2019arriv\u00e9e des g\u00e9n\u00e9riques a aussi mis en lumi\u00e8re la singularit\u00e9 du rapport des Fran\u00e7ais aux m\u00e9dicaments et \u00e0 la m\u00e9decine. Loin de se r\u00e9duire \u00e0 un arbitrage entre qualit\u00e9 et prix, la substitution d\u2019un g\u00e9n\u00e9rique \u00e0 un princeps<\/i> engage plus g\u00e9n\u00e9ralement une conception de ce que sont une bonne m\u00e9decine, un bon syst\u00e8me de sant\u00e9 et une bonne politique de sant\u00e9. La concurrence entre m\u00e9dicaments originaux et m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques a ainsi oppos\u00e9 deux syst\u00e8mes de valeurs sym\u00e9triques.<\/p>\n

\"FemaleLes partisans des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques ont promu une \u00e9quivalence g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e entre g\u00e9n\u00e9riques et princeps<\/i>, entre industriels am\u00e9ricains, fran\u00e7ais et indiens, entre m\u00e9decins et pharmaciens, et entre patients souffrant de troubles s\u00e9v\u00e8res ou b\u00e9nins, patients pauvres ou ais\u00e9s\u00a0; seuls les prix devraient faire la diff\u00e9rence et aucun acteur ne choisirait de payer plus pour le m\u00eame bien. A contrario, les adversaires des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques ont d\u00e9fendu l\u2019ancienne hi\u00e9rarchie statutaire selon laquelle on ne saurait donner la m\u00eame valeur aux m\u00e9dicaments originaux et g\u00e9n\u00e9riques, aux laboratoires innovants et copieurs, aux prescriptions des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes, des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et des pharmaciens, aux patients atteints de maladies graves ou b\u00e9nignes, ou \u00e0 ceux qui contribuent aux r\u00e9gimes g\u00e9n\u00e9raux et priv\u00e9s d\u2019assurance maladie et ceux qui b\u00e9n\u00e9ficient de la solidarit\u00e9 collective. Dans ce syst\u00e8me hi\u00e9rarchique g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9, les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques incarneraient une m\u00e9decine \u00e0 destination \u00ab\u00a0des pauvres\u00a0\u00bb qui ne peuvent pas acc\u00e9der au \u00ab\u00a0vrai m\u00e9dicament\u00a0\u00bb prescrit par le \u00ab\u00a0vrai m\u00e9decin\u00a0\u00bb et produit par le \u00ab\u00a0vrai laboratoire\u00a0\u00bb.<\/p>\n

\"Evolution

\u00c9volution de la part des g\u00e9n\u00e9riques dans le march\u00e9 des sp\u00e9cialit\u00e9s remboursables en France entre 1999 et 2013. Source :Rapport d\u2019analyse des ventes de m\u00e9dicaments en France en 2013 (ANSM \u2013 Juin 2014).<\/p><\/div>\n

En 25 ans, les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques sont progressivement entr\u00e9s dans le quotidien des Fran\u00e7ais. Ils repr\u00e9sentent aujourd\u2019hui plus de 35 % \u00a0(en volume) de l\u2019ensemble des m\u00e9dicaments rembours\u00e9s par l\u2019Assurance Maladie (50 % si on ajoute les sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e0 base de parac\u00e9tamol qui n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 inscrites au R\u00e9pertoire des g\u00e9n\u00e9riques pour des consid\u00e9rations de politique industrielle), alors qu\u2019ils comptaient pour moins de 2 % au milieu des ann\u00e9es 1990. Les controverses qui ont \u00e9maill\u00e9 leur d\u00e9veloppement tout au long des ann\u00e9es 2000 et 2010 semblent avoir perdu de leur vigueur. Pour autant, la France accuse toujours un \u201cretard\u201d sur l\u2019Allemagne, le Royaume Uni ou les \u00c9tats-Unis o\u00f9 ces copies repr\u00e9sentent plus de 80 % (en volume) du march\u00e9. Si les controverses se sont apais\u00e9es, elles peuvent se ranimer \u00e0 tout moment, tant les g\u00e9n\u00e9riques bousculent les valeurs et les r\u00e8gles qui ont structur\u00e9 notre syst\u00e8me de sant\u00e9 pendant 40 ans. Ils sont aujourd\u2019hui \u00e0 l\u2019image de ce syst\u00e8me de sant\u00e9 si singulier.<\/p>\n

\u00c9tienne Nouguez<\/a> est charg\u00e9 de Recherche CNRS au Centre de Sociologie des Organisations (Sciences Po - CNRS). Ses travaux portent sur les \u201cmarch\u00e9s de la sant\u00e9\u201d et plus pr\u00e9cis\u00e9ment sur les march\u00e9s des m\u00e9dicaments, des drogues et des aliments porteurs d\u2019all\u00e9gations de sant\u00e9.<\/pre>\n
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